Formulario de evaluación Para contratar una terapia online te pido me ayudes rellenando el formulario a continuación. Debes llenar todos los campos y aceptar el aviso de privacidad. Una vez enviado el formulario podrás realizar tu pago vía paypal. Nombre* Nombre Apellido Email* Edad* Sexo*MasculinoFemeninoPrefiero no indicarloProcedencia (Ciudad / País)* Motivo por el cual desea iniciar la terapia:*¿Está actualmente en contacto con algún profesional?*Si toma algún tipo de medicamento indíquelo. ¿Qué desea conseguir con esta terapia?*Su situación actual:*En una escala del 1 al 10, en el que el 1 representa su situación en el peor momento y el 10 el momento en el que todo esté resuelto, díganos ¿En qué lugar se encuentra en estos momentos?Elige una opción12345678910Aviso de privacidad* He leído y acepto el aviso legal y la política de privacidad Tipo de terapia online que desea contratar*Tu pago será efectuado vía paypal en la siguiente pagina.Terapia por video conferenciaTerapia por chat escritoConsulta por emailTerapia por voz - teléfonoCAPTCHAEmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.